ESTENOSE DE CANAL LOMBAR
O QUE É ESTENOSE DE CANAL LOMBAR?
A ESTENOSE (DEGENERATIVA) DO CANAL LOMBAR, NUMA DEFINIÇÃO MAIS TÉCNICA, SERIA: A REDUÇÃO DO DIÂMETRO (MAIS ESPECIFICAMENTE DA 'ÁREA DE SECÇÃO AXIAL') DO CANAL VERTEBRAL LOMBAR, ONDE PASSA O SACO DURAL QUE, NESTE NÍVEL, É PREENCHIDO POR LÍQUOR E OS FILAMENTOS RADICULARES QUE EMERGIRÃO COMO RAIZES DO PLEXO LOMBOSSACRAL.
VEJA O DESENHO ESQUEMÁTICO ABAIXO E ENTENDA MELHOR:
Fig. 1 - REDUÇÃO DO CANAL LOMBAR, LEVANDO A COMPRESSÃO DE ESTRUTURAS NEUROLÓGICAS.
OS NERVOS ACOMETIDOS POR ESTA PATOLOGIA SÃO JUSTAMENTE AQUELES QUE INERVAM OS MEMBROS INFERIORES, PORTANDO, É AI QUE A SINTOMATOLOGIA SE MANIFESTARÁ.
POR QUE ACONTECE A ESTENOSE DE CANAL LOMBAR?
A DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBOSSACRA LEVA A DIVERSAS ALTERAÇÕES PATOLÓGICAS NAS ESTRUTURAS ÓSSEAS E LIGAMENTARES QUE POR SUA VEZ LEVAM À REDUÇÃO CRÔNICA DESTE CANAL QUE, A DEPENDER DA INTENSIDADE, PODE LEVAR À COMPRESSÃO DAS ESTRUTURAS NEUROLÓGICAS QUE O ATRAVESSAM. O PADRÃO DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS QUE ESTA COMPRESSÃO PODE LEVAR SERÁ DISCUTIDO EM UM TÓPICO MAIS À DIANTE.
NESTE TÓPICO, VAMOS NOS DETER A DESCREVER AS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS QUE LEVAM AO ESTREITAMENTO DO CANAL.
NO DIAGRAMA ESQUEMÁTICO ABAIXO, VEJA COMO É A ANATOMIA NORMAL DA NOSSA COLUNA VERTEBRAL:
Fig. 2 - COLUNA VERTEBRAL, MEDULA ESPINHAL E NERVOS ESPINHAIS.
VEJA QUE COLUNA VERTEBRAL COMEÇA ABAIXO DO CRÂNIO (ESPECIFICAMENTE, ABAIXO DO 'FORAME MAGNO'). ABAIXO DELE, PROTEGIDA PELOS OSSOS DA COLUNA, NO INTERIOR DE UMA LACUNA ÓSSEA CHAMADA DE CANAL VERTEBRAL, TEMOS A 'MEDULA ESPINHAL', COMO PODEMOS VER NO DESENHO ACIMA EM ROXO, AMARELO E VERDE. NOTE QUE, NO ADULTO, ABAIXO DA PRIMEIRA OU SEGUNDA VÉRTEBRA LOMBAR, NÃO TEMOS MAIS MEDULA ESPINHAL, APENAS FILAMENTOS RADICULARES IMERSOS EM LÍQUOR (O LÍQUIDO ONDE O SISTEMA NERVOSO REPOUSA 'SUBMERSO'): UMA ESTRUTURA CHAMADA DE 'CAUDA EQUINA', ENVOLVIDA PELA DURA-MÁTER (UMA DAS TRÊS MENINGES, ESTRUTURAS QUE ENVOLVEM O SISTEMA NERVOSO CENTRAL), QUE NO DESENHO ACIMA ESTÁ MOSTRADA EM PRETO. A ESTENOSE DE CANAL LOMBAR, PORTANTO, LEVARÁ À REDUÇÃO DO ESPAÇO PREENCHIDO POR LÍQUOR ONDE A CAUDA EQUINA FICA 'SUBMERSA', COMPRIMINDO ESTAS ESTRUTURAS NEUROLÓGICAS.
VEJA AGORA A ANATOMIA NORMAL DE UM SEGMENTO LOMBAR:
Fig. 3 - SEGMENTO LOMBAR DA COLUNA VERTEBRAL, NAS FIGURAS ABAIXO EXPLICAREMOS QUAL É QUAL ESTRUTURA.
Fig. 4 - SEGMENTO LOMBAR DA COLUNA VERTEBRAL: Á ESQUERDA NUMA VISTA ANTERIOR E À DIREITA EM PERFIL.
Fig. 5 - SEGMENTO LOMBAR DA COLUNA VERTEBRAL: ESTRUTURAS DESTE SEGMENTO
Fig. 6 - UM CORTE AXIAL DA COLUNA LOMBAR NORMAL.
Fig. 7 - COMPLEMENTO DA Fig. 6 DETALHANDO AS ESTRUTURAS.
AGORA VEREMOS AS ALTERAÇÕES ANATÔMICAS PATOLÓGICAS DEVIDO ÀS QUAIS A DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR LEVA À ESTENOSE DE CANAL LOMBAR:
1) ANTES MESMO DO DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR, PODE JÁ HAVER UMA PRÉ-DISPOSIÇÃO GENÉTICA PARA UM CANAL CONGENITAMENTE MAIS ESTREITO QUE O NORMAL (EM GERAL POR POSSUIR PEDÍCULOS CURTOS)
Fig. 8 - CANAL VERTEBRAL LOMBAR NORMAL (À ESQUERDA) E CONGENITAMENTE CURTO (À DIREITA) POR PEDÍCULOS MAIS CURTOS.
2) DEGENERAÇÃO DISCAL LEVANDO À PERDA DE ALTURA DISCAL E CONSEQUENTE "FROUXIDÃO" DO LIGAMENTO AMARELOS DO NÍVEL DEGENERADO:
Fig. 9 - PERDA DA ALTURA DISCAL E "FROUXIDÃO" DO LIGAMENTO AMARELO.
Fig. 10 - ACIMA: ANATOMIA NORMAL; ABAIXO: ANATOMIA ALTERADA.
Fig. 11 - CONSEQUÊNCIAS DA PERDA DA ALTURA DISCAL.
Fig. 12 - CONSEQUÊNCIAS DA PERDA DA ALTURA DISCAL E HERNIAÇÃO DISCAL DEGENERATIVA: 1) NAS FACETAS (HIPERTROFIA FACETÁRIA), 2) NOS LIGAMENTOS AMARELOS (HIPERTROFIA DOS LIGAMENTOS AMARELOS) E 3) NOS CORPOS VERTEBRAIS (ESPONDILÓCITOS).
AS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS DESCRITAS ACIMA LEVARÃO COM À REDUÇÃO DA AMPLITUDE DO CANAL VERTEBRAL (COMPRIMINDO A 'CAUDA EQUINA') E DOS FORAMES VERTEBRAIS POR ONDE SAEM AS RAÍZES NERVOSAS (ESTE É O COMPONENTE FORAMINAL DA ESTENOSE, CONHECIDO TAMBÉM POR ESTENOSE FORAMINAL, QUE LEVA À COMPRESSÃO DAS PRÓPRIAS RAÍZES NERVOSAS QUE INERVAM OS MEMBROS INFERIORES). VEJA ABAIXO O "ANTES E O DEPOIS":
Fig. 13 - ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS LEVANDO À ESTENOSE DE CANAL LOMBAR.
Fig. 14 - ESTENOSE FORAMINAL DEGENERATIVA ASSOCIADA.
Fig. 15 - DESENHO ESQUEMÁTICO DE UM CORTE TRANSVERSO DA COLUNA LOMBAR MOSTRANDO A ANATOMINA NORMAL (À ESUQERDA) E A ANATOMIA ALTERADA NA ESTENOSE LOMBAR (À DIREITA).
QUAIS SÃO OS SINTOMAS INICIAIS E SUA EVOLUÇÃO NA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR?
***ANOS ANTES DE DESENVOLVER OS SINTOMAS CARACTERÍSTICOS DA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR, AS ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS DESCRITAS ACIMA SERÃO QUEIXADAS PELO PACIENTE COMO DOR LOMBAR CRÔNICA PROGRESSIVA.
SE TODA A SINTOMATOLOGIA INICIAL DA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR TIVESSE QUE SER RESUMIDA EM UM ÚNICO TERMO, ESTE SERIA: CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA.
SE TODA A SINTOMATOLOGIA INICIAL DA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR TIVESSE QUE SER RESUMIDA EM UM ÚNICO TERMO, ESTE SERIA: CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA.
Fig. 16 - SINTOMAS MOTORES (FADIGA, FRAQUEZA) E SENSITIVOS (DORMÊNCIA, FORMIGAMENTO) ASCENDENTES DA CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA COM O PACIENTE DE PÉ.
O PACIENTE COM CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA DOS MEMBROS INFERIORES MANIFESTA SINAIS E SINTOMAS MOTORES E/OU SENSITIVOS ASCENDENTES (COMEÇA NOS PÉS, DEPOIS TORNOZELOS, PERNAS, JOELHOS, DAI POR DIANTE) QUANDO A ESTENOSE É EXACERBADA, COMO FICAR DE PÉ OU ANDAR, POIS O PRÓPRIO PESO DO TRONCO E DO RESTANTE DA COLUNA SOBRE A COLUNA LOMBAR AO FICAR DE PÉ, O QUE É CHAMADO TECNICAMENTE DE 'CARGA AXIAL', ESTREITA MAIS AINDA O CANAL DO PACIENTE COM ESTENOSE DE CANAL LOMBAR:
Fig. 17 - DESENHO ESQUEMÁTICO MOSTRANDO COMO O PRÓPRIO PESO DO CORPO SOBRE A COLUNA LOMBAR AO FICAR DE PÉ ESTREITA AINDA MAIS O CANAL DE QUEM TEM A ESTENOSE DEGENERATIVA DE CANAL LOMBAR.
EXISTEM DIVERSAS TEORIAS QUE TENTAM EXPLICAR A CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA NA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR. SEJA POR AUMENTO DA PRESSÃO INTRACANAL LEVANDO À ISQUEMIA (NUTRIÇÃO SANGUÍNEA INSUFICIENTE) DOS AXÔNIOS (AQUELA PORÇÃO LONGA DOS NEURÔNIOS), SEJA POR FATORES MECÂNICOS, SEJA POR MEDIADORES INFLAMATÓRIOS DA DOENÇA (NÃO VAMOS ENTRAR EM DETALHES), O FATO É QUE O TRANSPORTE DE NEUROTRANSMISSORES NO AXÔNIO É PREJUDICADO, LEVANDO A UMA BAIXA RESERVA NEURONAL. O USO DESTES NEURÔNIOS COM BAIXA RESERVA DE NEUROTRANSMISSORES NA 'PONTA DO AXÔNIO', PRINCIPALMENTE EM POSIÇÕES QUE EXACERBEM A ESTENOSE, LEVARÁ À FADIGA DOS NEURÔNIOS E, CASO ELES SEJAM MOTORES, À MANIFESTAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS COMO FADIGA E/OU FRAQUEZA MUSCULAR, CASO SEJAM SENSITIVOS, DORMÊNCIA E/OU 'FORMIGAMENTOS' (PARESTESIAS), SEMPRE NUM PADRÃO ASCENDENTE.
VEJA QUE DIFERENTES DE OUTRAS CLAUDICAÇÕES, COMO A CARDÍACA OU A VASCULAR QUE NECESSITAM OBRIGATORIAMENTE DE ATIVIDADE MUSCULAR ATIVA, NA CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA O SIMPLES FATO DE FICAR DE PÉ POR PERÍODOS VARIAVELMENTE PROLONGADOS PODE DEFLAGRAR OS SINTOMAS (COMO FICAR DE PÉ PARA LAVAR A LOUÇA, FAZER A BARBA OU TOMAR BANHO, POR EXEMPLO).
Fig. 18 - DESENHO ESQUEMÁTICO MOSTRANDO A COMPRESSÃO DA 'CAUDA EQUINA' NA ESTENOSE DEGENERATIVA DE CANAL LOMBAR.
Fig. 19 - DESENHO ESQUEMÁTICO DO NEURÔNIO MOSTRANDO A DIMINUIÇÃO DO TRANSPORTE NO AXÔNIO LEVANDO A BAIXA RESERVA NEURONAL.
Fig. 20 - DIAGRAMA ESQUEMÁTICO DA CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA, MOSTRANDO O SURGIMENTO DA SINTOMATOLOGIA MOTORA E SENSITIVA.
OUTRA FORMA DE DIFERENCIAR A CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA DE OUTRAS FORMAS DE CLAUDICAÇÃO SE DÁ PELO FATO DE QUE NA VIGÊNCIA DESTE TIPO DE CLAUDICAÇÃO MUITAS VEZES O PACIENTE PREFERE SUBIR ESCADAS OU LADEIRAS QUE DESCÊ-LAS, POR UMA EXPLICAÇÃO POSTURAL, VEJA:
Fig. 21 - DIAGRAMA ESQUEMÁTICO MOSTRANDO AS CURVATURAS DA COLUNA LOMBOSSACRA AO SUBIR OU DESCER SUPERFÍCIES.
Fig. 22 - COMPLEMENTO DO DIAGRAMA ESQUEMÁTICO ANTERIOR MOSTRANDO QUE A CURVATURAS DA COLUNA LOMBOSSACRA AO SUBIR SUPERFÍCIES (À ESQUERDA) 'ABRE O CANAL', ENQUANTO QUE A CURVATURA DA COLUNA LOMBOSSACRA AO DESCER SUPERFÍCIES (À DIREITA) 'FECHA O CANAL'.
OS SINTOMAS NEUROLÓGICOS, SEJAM ELES MOTORES E/OU SENSITIVOS, COMEÇAM A MELHORAR TÃO LOGO O PACIENTE 'AUMENTE O CANAL', CURVANDO-SE PARA FRENTE, SENTANDO OU DEITANDO (RETIRANDO ASSIM A 'CARGA AXIAL' QUE ESTREITAVA AINDA MAIS O CANAL).
A PÉSSIMA NOTÍCIA É QUE A CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA É UMA CONDIÇÃO PROGRESSIVA, DA MESMA FORMA QUE A DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA TAMBÉM O É. DESTE MODO, SE O PACIENTE ANTES ANDAVA CINCO QUARTEIRÕES PARA COMEÇAR A APRESENTAR OS SINTOMAS, APÓS CERTO TEMPO ELE APRESENTARÁ SINTOMAS AO ANDAR QUATRO QUARTEIRÕES, DEPOIS TRÊS, ASSIM POR DIANTE, ATÉ O PONTO QUE ELE APRESENTARÁ SINTOMAS LOGO AO FICAR DE PÉ. INFELIZMENTE, COM O AVANÇAR DA DOENÇA, PODERÁ APRESENTAR SINTOMAS MESMO SENTADO OU DEITADO, E COM FRAQUEZA MUSCULAR CADA VEZ PIOR, NECESSITARÁ DE APOIO (BENGALAS, ANDADORES) PARA FICAR DE PÉ, DEPOIS DE AJUDA DE TERCEIROS E, SE SUA DOENÇA FICAR MUITO AVANÇADA SEM TRATAMENTO, PODE ATÉ MESMO NÃO CONSEGUIR MAIS FICAR DE PÉ (DEPENDENTE DE CADEIRA DE RODAS PARA SE LOCOMOVER).
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR?
O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO, COMPLEMENTADO POR EXAME DE IMAGEM.
Fig. 23 - RADIOGRAFIA DA COLUNA LOMBOSSACRA EVIDENCIANDO UM PACIENTE JOVEM COM CANAL CONGENITAMENTE ESTREITO (ÍNDICE DE JONES-THOMSON <0.2)
Fig. 24 - RADIOGRAFIA (À ESQUERDA) E RESSONÂNCIA (À DIREITA) DE PACIENTE COM CANAL CONGENITAMENTE ESTREITO (COM PEDÍCULOS CURTOS) ASSOCIADO A SINAIS DE ESTENOSE DEGENERATIVA ('BUGES' DISCAIS, ESPESSAMENTO DO LIGAMENTO AMARELO, REDUÇÃO DO ESPAÇO LIQUÓRICO PERIRRADICULAR, BICOS DE PAPAGAIO, ETC...).
COMO É O TRATAMENTO NEUROCIRÚRGICO DA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR?
DIANTE DESTE DIAGNÓSTICO, O ESPECIALISTA (O NEUROCIRURGIÃO) DEVE CONDUZIR O CASO. SUA TOMADA DE DECISÕES DESDE O TRATAMENTO CONSERVADOR, A TRATAMENTOS CIRÚRGICO DESCOMPRESSIVOS (COM RETIRADA OU PLÁSTICAS NAS LÂMINAS DAS VÉRTEBRAS, QUE SÃO OS OSSOS QUE FECHAM O CANAL VERTEBRAL POR TRAZ, E RESSECÇÃO DO LIGAMENTO AMARELO HIPERTÓFICO) SEM A NECESSIDADE DE FUSÕES, ATÉ CIRURGIAS MAIORES COM FUSÕES, SEJA POR IMPLANTE DE PARAFUSOS, SEJA POR RETIRADA DE DISCO E POSICIONAMENTO DE ESPAÇADOR(ES) ENTRE AS VÉRTEBRAS SUBSTITUINDO O(S) DISCO(S) RETIRADO(S) (CONHECIDOS COMO 'CAGES' DE DISCO), DE FORMA MINIMAMENTE INVASIVA OU DA FORMA CONVENCIONAL (ABERTA).
Fig. 25 - PRÉ (À ESQUERDA) E PÓS (À DIREITA) OPERATÓRIOS DE DESCOMPRESSÃO DO CANAL POR RETIRADA DOS ELEMENTOS POSTERIORES (VEJA, À DIREITA, A AUSÊNCIA DOS PROCESSOS ESPINHOSOS) POUPANDO AS FACETAS ARTICULARES E SEM A NECESSIDADE DE FIXAÇÃO COM PARAFUSOS.
Fig. 26 - DESCOMPRESSÃO ENDOSCÓPICA NA ESTENOSE DE CANAL LOMBAR
Fig. 27 - AMPLA DESCOMPRESSÃO DO CANAL LOMBAR COM RETIRADA DO DISCO E FUSÃO POSTERIOR COM PARAFUSOS PEDICULARES E ANTERIOR COM IMPLANTE DE 'CAGE' SUBSTITUINDO O DISCO. RETIRADO
DR. THIAGO MÁRCIO DE MEDEIROS MACIEL
CRM-SP 154409, NEUROCIRURGIA
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